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流行性腮腺炎知识(供医务人员参阅)

作者:  来源:计划免疫科   录入:lzjk 责编:兰州疾控  添加日期:12年06月13日  ★★★阅读次数:
流行性腮腺炎
    流行性腮腺炎(Mumps,腮腺炎)是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大为主要特征的急性呼吸道传染病,该病毒可广泛累及各脏器,其临床表现主要在腮腺,性腺和中枢神经系统,如无菌性脑膜炎、脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等。本病分布广泛,病死率低,多见于冬春季,不仅常在儿童中爆发流行,也可在军队、大学、医院和其他公共机构中爆发。感染本病后,可获得持久性免疫,腮腺炎减毒活疫苗(腮腺炎疫苗)的应用是控制腮腺炎流行的有效方法。
一、病原学
    1934年约翰逊和Good pasture证明腮腺炎能够从感染的病人传染给恒河猴,还证明唾液中存在引起腮腺炎的滤过性病毒原。这种病原后来被证实为病毒。腮腺炎病毒属副粘病毒科,副粘病毒属(paramyxovirus),单链RNA病毒。病毒颗粒呈球形,大小为100~200nm。外被包膜分为3层,外层为糖蛋白,含有血凝素(HA)、神经氨酸(NA)和血溶素(F),含有其重要的生物学特性和免疫原性,对宿主细胞上特异受体的识别、吸附、穿入和复制后病毒的释放以及细胞病变的发生都有密切关系。HA437条件下凝集鸡、豚鼠、绵羊和人的红细胞,其发生的原因是病毒被吸附在宿主细胞上。HA4条件下稳定,<4则被破坏。NA的主要功能是使复制的病毒从细胞中释放出来。F的溶血性仅在37pH7~8条件下最强,4时则无此作用,对细胞融合和穿入过程都有一定作用。
    腮腺炎病毒含有2种抗原成分,即病毒颗粒抗原(vi抗原)和可溶性抗原(S抗原)S抗原无感染力,用S抗原进行补体结合试验,证明腮腺炎病毒只有1种血清型。抗原性稳定,不易发生变异。各毒株之间的抗原性均甚接近,病毒与B型流感病毒及新城鸡瘟病毒有共同抗原,在补体结合试验和血凝抑制试验中有轻度交叉。近年来,发现SH蛋白基因在与F基因接近片段存在高度变异区域,根据对各地流行的腮腺炎病毒进行SH基因序列测定,将腮腺炎病毒分为ABCDEFGH8个基因型。欧洲各国流行的病毒以ACD基因型为主,但英国近年分离到的病毒却为G型及H型。19951996年在我国新疆、兰州、上海及俄罗斯的西伯利亚分离到的病毒为F型。日本流行的病毒一直稳定为B基因型。而韩国近年分离的病毒却不同于上述型别,应属新的基因型(可能定为I)。在同一地域的不同时期有不同基因型腮腺炎病毒在流行.以人工诱变病毒研究也证明腮腺炎病毒的遗传不稳定性。
    在病程早期可自唾液、血液、尿液、脑脊液等分离出病毒。该病毒对物理、化学因素抵抗力弱,具有不耐酸,易被脂溶剂灭活的特点。1%来苏、乙醇、甲醇等可于2-5min内将其杀灭,暴露于紫外线下则迅速死亡。在4时其活力可保持2个月,37可保持24h,加热至55-601012min即失去活力。但对低温具有相当的抵抗力,在脱脂牛乳中,于-50 ~ -70的条件下可存活1年以上。
二、流行病学
    ()流行病学
    l. 传染源   人是腮腺炎病毒的唯一宿主,早期病人和隐性感染者都是传染源。病人自腮腺肿大之前6d至肿大后9d,均可从唾液中分离到病毒,此期有高度传染性。隐性感染者在流行期内可占30-50%,因此也是重要传染源。
    2. 传播途径  腮腺炎以飞沫传播为主,密切接触者被污染的衣服、食品、玩具等也能传播,幼儿常把腮腺炎病毒带进家庭,引起其他易感者感染。近年来对孕期病毒感染的观察表明,腮腺炎病毒可经胎盘至胚胎,从而有导致胎儿发生畸形的危险,并可导致胎儿死亡。
    3. 人群易感者  人对腮腺炎普遍易感。在远离阿拉斯加的圣劳伦斯岛,以前无腮腺炎发病。1967年发生爆发,561名居民中各年龄组都有病例,其中显性感染363例,占总人数65%,隐性或亚临床感染96侧,占17%,总感染率为81. 8%。由于母亲的抗体可通过胎盘传递给胎儿,l岁内婴儿发生腮腺炎的极少见。1次感染后可获得持久性的免疫,很少有发生再次感染着。这可能与腮腺炎病毒较稳定,只有1种血清型有关。也有人认为,一些病毒存在组织细胞中受到保护,不为机体的免疫系统所清除;偶尔有些病毒物质被释放出来,从而使机体维持一定的免疫水平。在腮腺炎流行时人群可获得腺性感染,隐性感染率城市高于农村,成人高于儿童。隐性感染同样可以获得持久免疫力。1996年上海市对 4岁儿童血清学调查,发现隐性感染率约为30%。
  (二)流行特征
 1. 地区分布  腮腺炎在世界各地均有流行,由于城市人口较集中,容易发生腮腺炎的爆发和流行,发病率高于农村。据贺明军等报告,南京市1990年腮腺炎城市发病率978. 47/10万,农村则为27.80/10万。
    2. 发病年龄腮腺炎主要侵犯15岁以下儿童和青少年,但在成人中也常有爆发的报告。母体的腮腺炎抗体能经胎盘传给胎儿,因此婴儿期很少患腮腺炎。随着年龄的增长来自母体的被动免疫的消失,在未开展预防接种的托幼或小学等集体儿童机构中,人群较为集中,接触传染源的机会较多,传播易于实现,一旦发生病例可引起爆发。在第一次世界大战时,美军因患腮腺炎而缺勤的,仅次于性病、流感而占第3位,发病率达57. 6%。我国也常有由新战士从地方将腮腺炎病毒带入部队引起流行的报告。
    3. 发病时间  一年四季均有,但以冬春季(13)为发病高峰,夏季发病率最低。
三、临 
    ()临床特征  腮腺炎的潜伏期为1425d,平均为18d。多数病例无前驱期症状,少数病例在前驱期可发现倦怠、肌肉酸痛、结合膜炎、咽炎,偶尔出现脑膜刺激症状。发病后,多数病例起病急,发热、畏寒、头痛、食欲不振、全身不适,12d后约有60%病例出现腮腺肿痛,一侧腮腺肿胀以耳垂为中心向前后下方肿大。局部疼痛,咀嚼和酸性食物时更甚。通常一侧腮腺肿大后2-4d又累及对侧(也可双侧同时肿胀),双侧肿胀者占70%~75%,23d肿胀达高峰,再持续4-5d后肿胀逐渐消退。病程10~14d不等。在腮腺肿胀时或其后亦有累及颔下和舌下唾液腺者。腮腺管口(位于上颌第2臼齿对面颊粘膜上)在发病早期明显红肿,此症有助于诊断。耳聋是后天感觉神经耳聋的主要原因。估计发病率为腮腺炎患者的120 000。约80%是单侧听力丧失,通常是永久性的。不典型病例可始终无腮腺肿大,而单纯以睾丸炎、脑膜炎的症状出现,也有的仅见颌下腺或舌下腺肿大。
    ()并发症
    1. 神经系统并发症腮腺炎病人神经系统常被累及,是无菌性脑膜炎最常见的原因。但一般无临床症状,仅在脑脊液中发现炎症细胞,约15%病人表现无菌性脑膜炎症状(头痛、颈项强直)3~l0d后症状消失。也可在腮腺肿大前12周或迟至腮腺肿大后23周发病,或与腮腺肿胀同时发生。脑脊液变化与其他病毒性脑炎相同,腮腺炎脑炎的预后一般良好,绝大多数在起病后10d左右痊愈。本病也可并发多发性神经根炎、脊髓炎、三叉神经炎、偏瘫、上行性麻痹等。脑膜
脑炎或脑炎患者,常有高热、抽搐、昏迷,重症可出现死亡。可遗留耳聋、视力障碍等后遗症。
    2. 生殖器官并发症  睾丸炎在青春后期男性极为普遍,发生率约20~30%。通常在腮腺炎后发生,单侧多见,表现为睾丸突然肿胀、触痛、恶心,呕吐和发热。症状在1周内消退,但触痛可达数周。大约50%的睾丸炎患者有不同程度的睾丸萎缩,但不育症罕见。卵巢炎发生在已过青春期的妇女,发生率约5%,呈假性阑尾炎,一般对生育没有影响。
    3. 其他并发症  胰腺炎常于腮腺肿大数日后发生,合并胰腺炎的病例低于10%。妊娠期前3个月发生腮腺炎可引起死胎或流产,是否引起先天畸形尚不清楚。其他如心肌炎、甲状腺炎、乳腺炎、面神经炎、关节炎、肾炎等均可在腮腺炎发病前后发生。
(三)诊断标准  依据国家技术监督局、卫生部发布的《腮腺炎诊断标准及处理原则》(GB170161997),腮腺炎的诊断标准如下。 
1. 诊断原则主要依据流行病学史、腮腺和()其他唾液腺肿大等特征做出临床诊断,确诊须通过血清学及病原学检查。
2. 诊断标准
 (l)流行病学史:发病前23周有与腮腺炎患者接触者史或当地有本病流行。
(2)症状体征:
①腮腺或其他唾液腺非化脓性肿胀。含食酸性食物肿痛加剧。
②剧烈头痛、嗜睡、呕吐、脑膜刺激征阳性。脑脊液呈非化脓性改变(与其他病毒性脑炎相似)
③恶心呕吐伴中上腹部疼痛与压痛,局部肌肉紧张。
④睾丸肿痛(常为单侧)
(3)实验室检查:
1个月内未接种腮腺炎减毒活疫苗,血清中特异性IgM抗体阳性。
②双份血清(间隔24)IgG抗体效价呈≥4倍增高。
③唾液、尿液、脑脊液、血液中分离到腮腺炎病毒。
(4)病例分类:
①疑似病例具备症状体征中的①或伴有②或③或④,或者具备②或③或④加流行病学史。
②临床诊断病例:疑似病例加流行病学史。
③确诊病例:疑似病例或临床诊断病例加实验室检查中的①或②或③。
(四)鉴别诊断
1. 化脓性腮腺炎  常为一侧性,局部红、肿、痛明显,晚期有波动感,挤压时有脓液自腮腺管口流出。血象中白细胞总数及中性粒细胞明显增高。
2. 颈部及耳前淋巴结炎  肿大不以耳垂为中心,边缘清楚,较坚硬,压痛明显,可发现有相关的组织炎症,白细胞总数及中性粒细胞增高。
3. 症状性腮腺肿大  为对称性,质软、无肿痛感。可见于糖尿病、慢性肝病、营养不良或服用碘化物、保泰松等药的患者。
4. 其他病毒所致的腮腺肿大已知有单纯疱疹病毒、副流感病毒、A组柯萨奇病毒、A型流感病毒等。
5. 其他原因所致腮腺肿大  如过敏性腮腺炎、腮腺导管阻塞,均有反复发作史,且肿大突然,消退迅速.
()治疗与处理原则  目前尚无特效药物治疗本病,主要以对症及支持疗法为主,主要包括如下。
1. 注意口腔清洁、清淡饮食,忌酸性食物,多饮水。
2. 对高热、头痛、呕吐者给予清热止痛,脱水剂等对症治疗。
3. 中药治疗  可用清热解毒药,如软坚消痛中药制剂口服;局部用药消肿止痛。
4. 肾上腺皮质激素治疗主要用于重症或同时伴有脑膜炎或睾丸炎者。
四、免疫预防
(一)腮腺炎疫苗  腮腺炎病毒于1945年分离成功。1948年研制出灭活疫苗,经试用后仅产生短期的免疫。20世纪70年代已经被停用。现在国际上使用较多的是Jery Lynn株减毒腮腺炎活疫苗。
我国于1956年首先由北京生物制品研究所分离到腮腺炎M56-1疫苗株,1972,北京生物制品研究所用M-EM56-1腮腺炎病毒株,试制成鸡胚尿囊液减毒活疫苗。1973年,用鸡胚尿液疫苗以气雾途径接种集体人群,经血清学和流行病学效果考核,证明疫苗安全有效。1976年卫生部批准正式投产。1979年上海所培育成功S79疫苗株1984年武汉所建立Wm84疫苗株。目前主要用S79株生产减毒活疫苗。
腮腺炎疫苗可以作为单抗原疫苗使用。也可以和麻疹疫苗联合使用,还可以和风疹、麻疹疫苗联合使用。我国现在使用的有3种疫苗:腮腺炎减毒活疫苗、麻疹和腮腺炎二联疫苗、麻疹-风疹-腮腺炎三联疫苗。20世纪90年代以来,S79株腮腺炎疫苗在中国已被广泛使用,接种后产生一种不明显或轻微的不会引起传染的感染。97%以上的人接种单剂次疫苗后可检测到抗体。临床效果评估为95%,其临床副反应轻微。郭绍红等观察175名疫苗受种者,免后抗体阳转135名,阳转率为85.4%;中和抗体GMT5.53±3.60。王树巧等比较S79株腮腺炎疫苗与Merck公司的MMR免后的腮腺炎HI抗体,结果S79株疫苗的抗体阳转率为79.59~88.46,HI抗体GMT7.35~10. 03Merck公司的MMR疫苗中的腮腺炎抗体阳转率为82 .86%,GMT7.45;经统计学处理皆无显著性差异。王玲等报告以兰州所生产的S79株腮腺炎疫苗在山东省观察免疫效果,接种疫苗的3452~9岁儿童,未出现严重的副反应,仅有6例注射部位出现轻微红晕,未发生与疫苗接种相关的发热、皮疹等反应。免疫后1个月的HI抗体阳转率为79.42%,GMT13.4;其中239名在免疫后1年测定HI抗体,其阳性率为78.06%,GMT12.64;3年后有220名测定HI抗体,其阳性率为75.91%,GMT11.53。疫苗产生的免疫保护期在25年以上,大多数受种者可能有终身的保护。
但是,目前对我国腮腺炎减毒活疫苗的免疫效果仍评价不一。在早期疫苗的临床观察中,免疫后检测血凝抑制抗体,阳转率不够理想。后改用蚀斑中和试验检测抗体,阳转率虽然有所提高,但仍未达到理想水平。据分析可能与疫苗毒株免疫原性低和使用疫苗的滴度有关.目前WHO尚未明确限定腮腺炎疫苗中的最低病毒量,因为在研制初期证实317CCID50/剂病毒已能使97%的免疫者获得成功。为保证免疫成功率,目前的单价腮腺炎疫苗的病毒量皆不低于5000 CCID50/剂,而二联或三联疫苗中的腮腺炎病毒的实际含量已达到20000 CCID50/剂。
()免疫程序
1.2008年扩大国家免疫规划疫苗接种程序规定,儿童在18-24月龄需接种麻腮风/麻腮疫苗。
2. 成年人免疫接种  由于腮腺炎常在校园、新兵中爆发,美国CDC报道,1986~1987年有16所大学共报告480例。我国某军区由新战士自地方将腮腺炎带入部队,从而引起爆发流行,发病率高达33%。因此,对青少年及来患过该病的成年人无论其有无腮腺炎接触史者均应予接种,有接触史者接种后不但不会发生反应或加重病情,而且还能起到加强保护的作用。有报告隐性感染者接种疫苗后,50%的接种者抗体可有4倍以上的增长。尤其对新人伍战士和新入学大学生的接种更有意义。
3. 暴露后的预防由于腮腺炎潜伏期长,又常非集中爆发。因此,当集体中出现病例后,应急接种疫苗能终止腮腺炎的继续传播。对处于潜伏期的被感染对象,亦能减轻病情。某小学发生腮腺炎流行后,对在校的小学生应急接种疫苗,另选择100名易感者作为空白对照。结果接种组有l人于接种后7d发病,对照组则有37人发病。
()免疫接种副反应  接种腮腺炎疫苗的不良反应少见。间或有腮腺炎和低热,也有皮疹、瘙痒、紫癜等变态反应的报告,但这些反应短暂和轻微,不经治疗或对症治疗后即可痊愈。近年来有报告接种腮腺炎疫苗后,可能会引起中枢神经系统机能障碍。美国ACIP指出,疫苗接种后30d内脑膜炎发生率为0.4/100万剂,并不比正常人群中的中枢神经系统功能障碍的发生率高。英国实验室证实的疫苗相关性脑膜炎发生率为1/100万剂,在儿童中无l例是重患者,亦无l例因使用疫苗而发生长期后遗症。不良反应监测资料显示,无因疫苗所致的持续后遗症或死亡。
()免疫接种禁忌证和慎用征
l. 已知对腮腺炎症苗免疫接种后有严重过敏反应病史的人(如风疹、嘴或咽喉红肿、呼吸困难、低血压、体克)或对免疫成分过敏(如凝胶、新霉索)一般不应接种疫苗。
2. 由白血病、淋巴瘤、恶病质、免疫缺陷疫病引起的免疫缺陷或免疫抑制剂治疗的人不应接种腮腺炎疫苗。已停止类固醇免疫抑制治疗1个月以上才能接种腮腺炎疫苗。
3. 孕妇从理论上不应接种MMR或其成分疫苗,接种MMR疫苗后4周内应避免怀孕。患有急性发热、有严重疾病及慢性感染疾病的人不应接种.直至疾病康复。
4. 接受含有抗体的血液制品(如免疫球蛋白、全血或红血球,静脉注射免疫球蛋白)可以干扰腮腺炎疫苗免疫接种后血清抗体阳转。要接种则应在输血2周前或输血后超过至少3个月进行。
5. 糖尿病家族史不是腮腺炎接种的禁忌证。
6.  MMR疫苗中没有青霉素,青霉索过敏史不是MMR疫苗接种的禁忌证。
(五)疫苗的贮存和管理疫苗必须在10以下冷藏运输,疫苗储存必须在2~8的冰箱内,在任何时候都应避光。疫苗打开后放冰箱保存,稀释后应立即使用。
五、疫情控制、处理
()疫情报告  发现腮腺炎病例,应当在24h内向发病地疾控机构报出传染病报告卡。出现爆发、流行时应当以最快方式向当地疾控机构报告疫情,接到疫情报告的疾控机构应以最快方式报告上级疾控机构和当地卫生行政部门。
 ()现场调查
1. 核实诊断  查看所有能找到的现患者,并逐个进行个案调查,根据流行病学史和病史、症状、体征和检查结果,找出共同特征。
2. 隔离治疗病人,对疑似病例严密观察。
3. 分析病例“三间分布”特征,查找可能引起疾病爆发的因素。
4. 在爆发或流行区内进行社会调查,查看环境状况,评估儿童腮腺炎疫苗免疫接种情况,结合前面的调查结果。初步判断可能引起爆发的因索或环节。
()处理措施
l. 隔离患者治疗至腮腺肿胀消退为止,或隔离至腮腺出现肿胀后10d
2. 托幼机构中发现病人后暂停接受新儿童入托,并认真执行晨检,以便早期发现和隔离继发病例。
3. 病人污染的食具、玩具应煮沸或在日光下暴晒。
4. 人工自动免疫:对没有接种过腮腺炎疫苗的易感人群,进行应急接种,即使感染了腮腺炎病毒处于潜伏期,接种疫苗可减轻症状。